美国的「医疗斩杀线」是否存在
前一段时间，在中国突然流行起讨论美国社会的「斩杀线」。当时其实我对「斩杀线」这个词语毫无概念，查了一下大意就是 critical threshold——能够让人直接滑入贫困阶层无法逃脱的现象。其中最红的那根斩杀线就是医疗了。美国医疗是举世闻名的昂贵，那么对于普通的中产家庭，美国的「医疗斩杀线」是否真的像中国官方媒体大肆报道的那样存在呢？
这个答案要写出来的话可能会比较长：
「存在！存在！存在！存在！存在！存在！存在！存在！存在！存在！存在！存在！存在！存在！」
先来说说美国医疗的制度。
在美国，医疗是不是一项基本人权呢？我认为不是。虽说美国有法律规定医院急救室不能让你先付钱后治疗——但是急救医疗仅限于当下保命，那种慢性治疗是不包括的，也不妨碍医院之后把天价账单寄给你。所以我不认为「可以先救后付款」就表示尊重人权；相反，如果你看美国医疗的定价就能感受到这样一个事实，那就是你的命的确是要用自己的钱去买。
在美国，一次医生问诊（见个面、How are you? What's wrong? 说几句、开个药），原价的话大概要 100-200 美元，再做几个血常规之类的化验就几百几百往上加。最近刚陪身边的人去诊所看医生（其实还不是医生，而是护士执照），验了流感新冠试纸，拍了一张胸部 X 光片，最后要了 570 美元。
（相比之下苹果手机便宜多了，价格也就够跑两次医院而已。）
这样的话谁都生不起病，怎么办呢？那就当然是需要医疗保险啦。而这个医疗保险，非但没有达到给穷人兜底的目的，反而成为了拉开贫富差距的罪魁祸首。
我有一份很不错的工作，公司免费给员工购买顶级的 PPO 保险，配偶和子女都能享受。这种保险类型的特点就是自己可以直接找任何专科医生，每次问诊只要出一个固定的价格（20-40 美元，相比其他国家还是很贵），剩下完全不用担心。病情越重，自己掏腰包的部分反而更少，有一次急诊加住院 ICU 了几天，出院后账单好几万美元，保险全包。
我身边也认识人属于低收入，保险就是福利性质的 Medicaid。这类保险能看的医生很有限，专科医生不能自己去找，必须要先挂靠一个负责分诊的家庭医生，由家庭医生出具推荐后才能转去专科。这种保险类型叫 HMO，它大大限制了病人自己做决定的自由。但因为知道是穷人，最后实际要付的部分也不算多，医院一般尽量免除了。
最倒霉的就是贫困线以上不多的中产阶级，他们每个月为全家至少要花 400-600 美元购买保险，一年下来可能要近 7000 美元1，占到税前工资收入的 12%，这还是公司补贴后的价格。如果不小心失业了，这个价格直接翻两番——28,000 美元！这个价格显然已经离谱到几乎没有人会去买，多数人会直接选择裸奔。
那还是为了一份安心，咬一咬牙买上保险求平安吧……才怪呢！除非你的保险足够好，否则保险是一个更大的坑。
首先，买保险居然跟出卖肉体有几分相似——你的身体不再由你作主，而是保险公司作主了。除非紧急情况或者特别小的毛病，其余任何的医疗需求都要获得保险公司的预先批准！有些医疗方案，保险公司一看太贵，直接就给你拒批，你的这份保险买了等于没买。更常见也更离谱的事情，则是你去看病的时候，医院收了你的保险信息，让你预付个几十块钱，你还觉得很便宜。等到一顿治疗之后，保险公司给你寄一份账单——医院向他们要价几千几万（美元），保险公司说不在理赔范围之内拒赔，这个余额就全部都要你来承担，而你在治疗的时候根本就不知道价格！这种先上菜后看价的操作，基本会让九成的病人陷入焦虑和崩溃。
那么最后那一刀会不会真的斩下来呢？据我所知，实际把人弄到破产的情况不是很多。医院向保险公司漫天要价，如果被拒赔了，他们不敢拿着同样的数字让一般人付，于是就会进入扯皮战，最后大部分豁免的情况不少见。但是相比那些拥有顶级医疗保险，完全不用为账单操心的人来说，被医院催账的人要为此付出大量的心力和金钱——而这种经历，全美国居然有高达 36% 的家庭遇到过。2
我在网上搜了一下，在美国最常见的「医疗斩杀」剧本正是普通的中产——有车有房，平时也买了公司提供的低档医疗保险。结果一场大病发现保险各种拒赔，生病太久又导致失去工作，随即丢掉有补贴的医疗保险，最终引发家庭经济的雪崩。2
也许可以说，在个人破产制度和一些现实层面的扯皮战术之下，美国医疗的斩杀之刀的刃口钝了点，但不表示没有被斩死的冤魂，也不表示被斩到不会疼。美国的原教旨自由资本主义社会制度真的会拿人命去算钱，如同枪支自由（而泛滥）一样，已经成为了美国天经地义的一部分，短期内也看不见什么改革的曙光。